sábado, 13 de noviembre de 2010

Los métodos cualitativos:
el estado del arte
Janice M. Morse (1)
Directora del International Institute for Qualitative
Methodology de la Universidad de Alberta, Canadá
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 Los métodos cualitativos no sólo nos proveen de los medios para explorar situaciones complejas y caóticas de la vida real, sino que nos aportan múltiples opciones metodológicas sobre cómo acercarse a tal ámbito de acuerdo con el problema y los objetivos del estudio a largo plazo.
Argumento que diferentes métodos de investigación utilizan para responder a distintas preguntas y desde diversas perspectivas y tipos de datos acordes con la pregunta formulada. Estas opciones determinan el tipo de resultados de la investigación, por lo cual los métodos deben ser seleccionados con cuidado de una amplia gama de opciones metodológicas en el contexto de la naturaleza del tipo de resultados esperados o el conocimiento buscado.
Los métodos son las herramientas de los investigadores. Son los medios para acercarse, o entender, lo que está ocurriendo. Si el investigador sólo conoce un método, únicamente dispone de una forma de resolver el problema o de acercarse a la realidad. Tal investigador está limitado a tener un solo punto de vista
Un programa de investigación para definir la confortación

Este proyecto comenzó en 1989 con el objetivo general de delimitarlo para mejorar la atención en enfermería. En los ocho años de financiamiento, los estudios se llevaron a cabo en diversos lugares con pacientes con varios padecimientos, daños o incapacidades y de acuerdo con las necesidades teóricas y con el desarrollo del proyecto en aquel momento. Restringiré esta discusión a los estudios sobre los pacientes traumatizados a fin de ilustrar la importancia de la versatilidad metodológica.

El confortar ha estado siempre en el corazón de la enfermería, pero poco interés se le ha dado a su investigación. El propósito de mi primer financiamiento de tres años era claro y proponía tres proyectos: un estudio fenomenológico para explorar el significado de confortar; un estudio etnográfico para explorar su contexto, y un estudio de la teoría fundamentada para analizar dicho proceso. Al intentar examinarlo, sin embargo, abrimos insospechadamente una caja de pandora que llegó al corazón de la enfermería. Nos sobrepasó con la inadecuada base teórica en enfermería y la falta de descripción del concepto central. El proyecto se expandió y por fortuna fue refinanciado otros cinco años. Cuando tuvimos las habilidades metodológicas para llevar a cabo el estudio, el equipo de investigación lo hizo tan rápido como le fue posible; empero, cuando esto no era así, buscamos consultores o contratamos investigadores que las tenían.
En aquel momento seguía el principio cualitativo que los participantes, el contexto o el lugar habrían de ser seleccionados para maximizar la oportunidad de encontrar el fenómeno de interés. En consecuencia, necesitábamos un lugar en donde pudiéramos ver pacientes que fueran confortados; por definición, éste debe ser un sitio en el cual la aflicción sea máxima. Necesitábamos pacientes que respondieran normalmente o estuvieran viviendo altos niveles de dolor o traumatismo psicológico. Habíamos discutido la posibilidad de efectuar el estudio en el contexto del parto, conscientes de los problemas de obtener el consentimiento de los pacientes traumatizados; y aunque la experiencia de éstos es menos definida que la del parto, éste significa un riesgo menor a la vida que aquel que experimentan las víctimas traumatizadas. Pensamos que en estados de agonía los esfuerzos por dar consuelo serían más evidentes en dicha sala.
La experiencia de ser confortado

Después de haber hecho la solicitud de aprobación ética (en sujetos humanos), nuestro primer paso fue entrevistar pacientes sobre su experiencia en la atención del trauma, y centrarnos en la experiencia de ser fortalecido.
Las entrevistas fueron terribles. Los pacientes, uno tras otro, recitaron en una voz inaudible lo que recordaban sobre el accidente y su experiencia en la sala. Las descripciones consistieron sólo en un relato concreto; sin embargo, había poca información afectiva. Sentíamos que podíamos estar leyendo un reporte policiaco o un expediente médico. Así, un segundo principio importante es que si las estrategias para obtener la información no aportan los datos necesarios, entonces había que cambiarlas. Por eso tratamos de platicar con los pacientes tiempo después del accidente, al menos seis meses, y estas entrevistas fueron lo que esperábamos: ricas, descriptivas y de mucha experiencia.

Ahora nos resulta claro, después de años de investigación, que el primer grupo de pacientes (los que eran trasladados de la unidad de terapia intensiva) estaban soportando. No habían tenido tiempo de percatarse de las ramificaciones de sus traumatismos y de asimilar lo que les había ocurrido; por lo tanto, eran incapaces de reflexionar sobre su experiencia. Más adelante, después de haber sido dados de alta, comenzaron a sufrir, se dieron cuenta de sus emociones y reflexionaron sobre sus experiencias (Morse y Carter 1996). Hasta que llegaron a este punto, la calidad de las entrevistas era pobre. Una vez que entendimos la naturaleza del sufrimiento, las entrevistas llevadas a cabo inmediatamente después de darse de alta de la unidad de terapia intensiva, representaron ejemplos excelentes de las características de los pacientes que estaban soportando. Pareciera ser una práctica sensata, por lo tanto, no descartar los datos aun cuando parezcan ser de poca utilidad. Más aún, luego entendimos una paradoja, pero seguimos teniendo problemas para explicársela a los evaluadores del financiamiento; esto es, contrario al sentido común, nuestros participantes recordaban más información incluso tiempo después que inmediatamente ocurrido el hecho. A medida que el tiempo pasa, ciertos destellos hacen que los pacientes recuerden mayores detalles, y, aún más importante, arman el rompecabezas y le dan sentido a los eventos; habían tenido tiempo de comprender la permanencia de sus cambios corporales y los efectos que tendrían en el futuro. Así, desarrollamos una trayectoria basada en la teoría fundamentada: de la víctima al paciente a la persona incapacitada con una variable fundamental de preservar el yo (Morris y O'Brian 1995). Todo ello a partir de las entrevistas en el hospital de rehabilitación o una vez dados de alta.
¿Qué es la experiencia de la agonía?

Comenzamos por entender la experiencia de la agonía usando la fenomenología. Aprendimos que los pacientes se descorporalizan en ocasiones cuando existe dolor insoportable. Se pierden en el dolor; por ejemplo, una madre con quemaduras bastante serias dijo: "Oí a esta mujer que le gritaba a Blair, y pensé ¿por qué esta mujer le grita a mi hijo? Y entonces lo sentí en mi garganta y supe que yo era". Los pacientes con dolor severo dialogan continuamente en sus cabezas como tratando de mantener una sensación del yo (Morse y Carter 1995). Como un paciente dijo: "Casi me perdí allí, casi me perdí a mí mismo allí".
¿Cómo le hacen los pacientes para sobrevivir la experiencia del dolor insoportable?

Examinamos las formas en que los pacientes se referían a sus cuerpos en el período de dolor agudo. Esto mostró que controlaban el dolor al objetivizar sus partes corporales dolorosas y aislarlas del yo (Morse y Michman 1998).
¿Ocurre sólo este fenómeno en pacientes que experimentan niveles intolerables de dolor?
 
Para explorar esta pregunta trabajamos deductivamente y construimos explicaciones alternativas en listas de conjeturas que podrían dar cuenta de la conversación objetivante sobre el propio cuerpo. Entonces, con información de estudios previos, realizamos un análisis secundario de las entrevistas con pacientes con daño de la columna vertebral; con pérdida de la sensación en personas amputadas (y pérdida de partes corporales); y en pacientes con infarto al miocardio (y pérdida de la función corporal) para probar estas conjeturas. Todos los enfermos brindaron una situación en las que características primarias, como dolor agonizante, pérdida de sensación, de partes corporales o pérdida de la función, estaban presentes o ausentes. De esta forma, comparaciones sistemáticas de las hipótesis alternativas posibilitaron probar el uso de los datos cualitativos. Recuérdese, los datos son preciosos.
¿Cómo son confortados los pacientes traumatizados?

Cuando solicitamos el permiso para llevar a cabo la observación participante en la sala de urgencias traumatológicas, las enfermeras fueron tolerantes, pero desmotivadoras: "¿Tú quieres estudiar la confortación Janice? No tenemos tiempo para darla. Si quieres estudiarla ve a algún otro lugar". Pero me permitieron quedarme, con la condición de no interferir en su trabajo. Así, comencé una etapa de observación no participante, con el permiso tolerante del personal de enfermería. Lo que advertí fue asombroso. Las enfermeras efectuaban una evaluación primaria y eran excelentes profesionales, lo más importante, dominaban la atención traumatológica teniendo el control de los pacientes y la atención humanística y administración de los procedimientos. Identifiqué ciertas estrategias, como hablarles a los pacientes en las situaciones dolorosas (Morse 1992); permitirles soportar la agonía empleando un estilo particular de conversación y posturas que lo denominamos el registro de conversación para confortar (Morse y Proctor 1998; Proctor, Morse y Consari 1996); normalizar la situación al prevenir los gritos, la excitación y el pánico y controlar la propia expresión mientras se atendían las lesiones; bromear con los pacientes en condiciones serias de tal forma que la situación no pareciera grave; apoyar a los doctores en sus tareas y recordarles cuánto tiempo había pasado desde que comenzaron los esfuerzos de resucitación, cuándo era tiempo de mover los pacientes, si era necesario darles más analgésicos, llevar a los familiares de los pacientes, lo cual implicaba retirar cualquier signo de severidad del padecimiento, como limpiar la sangre, describir a los parientes lo que ellos deberían ver -como deberían ser vistos- al entrar a la sala de trauma, apoyar a los parientes y explicarles cómo hablarles a las personas queridas.

Las enfermeras estaban sorprendidas de la descripción que hice de su cuidado: "Nosotras hacemos esas cosas pero nunca las consideramos importantes ni una parte de nuestro trabajo real". Este comentario indica que la investigación tiene características implícitas no cubiertas. Dentro del contexto de trauma, sin embargo, la observación participante era útil sólo para identificar categorías de las estrategias. En este lugar, la mayor parte de éstas eran transitorias y tan imperceptibles para ser descritas adecuadamente usando sólo la observación participante. En ese momento, el comité de sujetos humanos no hubiera dado permiso de hacer la grabación en la sala de trauma, pero lo obtuve para tomar un estenógrafo a fin de obtener con fidelidad el diálogo confortador. Esto no funcionó; con mucho, no podía registrar la entonación y el diálogo simultáneo, y la escena era demasiado para un estenógrafo, que casi se desmayaba.
¿Qué estrategias se utilizan para dar afecto a un paciente en agonía?

Un estudio microanalítico de la confortación que utiliza la etología cualitativa no podría llevarse a cabo sin una videograbación de las conductas de confortación transitorias. El permiso para videofilmar no fue fácil obtenerlo; la primera solicitud para hacer la videofilmación en la sala de trauma fue hecha en Canadá. El Comité de Investigación de Sujetos Humanos la rechazó a pesar del apoyo del personal y el testimonio de los pacientes que habían sido dados de alta.7 En ese momento, me preparaba para trasladarme a Estados Unidos y hacer una solicitud en un centro médico. En ese país, los centros de traumatología nivel I por rutina videofilman los traumas con objeto de mejorar la calidad de los servicios; por lo tanto, el personal estaba acostumbrado a ser videofilmado y mi solicitud no pareció ser demasiado peculiar para tal comité. Los procedimientos para obtener el consentimiento fueron los siguientes:

1. Solicitar a todo el personal de enfermería y a los médicos del departamento su participación. No se podría tener tal información si no deseaban intervenir, por lo cual podrían hacerlo en una sala adyacente.
2. Informar sobre el estudio a todos los técnicos y consultores del departamento de emergencia y a los familiares de los pacientes; sin embargo, no se requería la firma de autorización de estas personas.
3. Obtener el consentimiento del paciente, previa información, tan pronto como fuera posible.

La cinta era en seguida borrada si el paciente rehusaba participar. Cualquier persona de la sala también podía pedir que las cámaras se apagaran en un momento dado. El consentimiento del paciente se daba de dos formas: para participar en el estudio, y para mostrar las cintas en público con fines educativos. Tan pronto como se obtenía la anuencia, todos los identificadores eran eliminados de la cinta y una banda en mosaico se colocaba en la cara del paciente. Estos procedimientos significaron que estábamos trabajando con una cinta de segunda generación y que su calidad iba degenerándose en cada copia. En síntesis, perdimos datos para proteger al hospital en caso de que la cinta pudiera ser utilizada con fines legales por parte del paciente.

Otro factor importante: aunque la cámara estaba situada en la pared tan alto como era posible, el personal con frecuencia permanecía frente a ella y el personal médico se inclinaba sobre los pacientes para atenderlos. Los datos, por ello, consistían en una gran cantidad de espaldas de los médicos. Yo sentí que teníamos la habilidad de mirar, pero no de ver. Los datos a menudo no son perfectos en la investigación cualitativa, pero son los mejores. Al final videograbé 176 intervenciones de trauma en tres centros médicos, incluyendo el canadiense que dio su permiso en una segunda solicitud. Ahora tenemos una base de datos verbal y observacional permanente que puede ser analizada macro y microanalíticamente, tanto en tiempos reales como en cada uno de los cuadros.
Notas para concluir

He intentado demostrar que en situaciones muy complejas, cuando un tema es abstracto, como el de la confortación, si intentamos entender realmente lo que ocurre, entonces la versatilidad metodológica es fundamental.

El holismo es el credo filosófico y teórico de la atención a la enfermedad, pero también es la bandera del investigador. La realidad dicta que la confortación puede ser investigada desde el orden microanalítico hasta los niveles más conceptuales y abstractos, y explorada desde la perspectiva de los pacientes, la enfermera, otras personas que brindan cuidados y los parientes. También lleva a reconocer que puede ser examinada en el espacio en donde estas interacciones son negociadas y a través de la trayectoria, desde el impacto de la enfermedad, o el traumatismo, hasta la recuperación.
Esta investigación multidimensional debe tener implicaciones y relevancia para todos los que se dedican al cuidado de los enfermos, porque la confortación ocurre en una multitud de contextos, formas y especialidades. Esta realidad sólo puede ser aceptada de un modo parcial, al emplear una variedad de proyectos y el acercamiento apropiado de los métodos de investigación cualitativo y cuantitativo, capaces de obtener los datos necesarios del contexto en el cual la confortación es observada. En esta investigación, múltiples proyectos se llevaron a cabo en forma simultánea y secuencial, se exploraron varias dimensiones y formas y el proceso de confortar. Los resultados luego fueron agrupados a fin de contribuir al entendimiento del fenómeno.

En este estudio de ocho años de investigación utilizamos los siguientes métodos en la sala de traumatología: la fenomenología, la teoría fundamentada, el concepto de desarrollo, la observación participante, el análisis lingüístico y la etología cualitativa y cuantitativa. En algunos casos tuvimos que solicitar el apoyo de coinvestigadores que estuvieran interesados en participar en algunas partes del programa y en otras ocasiones nos vimos obligados a trabajar en el desarrollo metodológico.
Siempre hay una forma más adecuada de acercarse a una pregunta de investigación particular. La forma de ésta, la naturaleza del fenómeno y la cuestión de la accesibilidad dicta el método a seguir. Algunos de nuestros métodos están en la infancia y son explicados pobremente; todavía tenemos múltiples interrogantes que no han sido contestadas y muchos fenómenos que no han sido estudiados con los métodos apropiados, que nos faciliten capturar la experiencia de la vida.

Me preocupan los intentos de algunos investigadores (ver Denzin y Lincoln 1994) que han clasificado los métodos cualitativos como "momentos" o distintos períodos de desarrollo; es el caso de Denzin (1997), quien destaca seis momentos para el siglo xxi identificados como la etnografía interpretativa. Tal acercamiento descarta los esfuerzos de todos aquellos que se acercaron antes. Hay que reconocer nuestras necesidades, y usemos cada método en la forma y en el momento apropiado y seamos metodólogos hábiles. Nuestras preguntas de investigación no se limitan a la perspectiva tan cerrada y a las posibilidades de todos aquellos que conocen sólo un método. También requerimos expertos (especialistas) en cada uno de éstos, nuestro conocimiento ha alcanzado el punto donde una persona no puede tener la autoridad sobre todos los métodos cualitativos, donde no podemos permitir nuestras propias barreras restrictivas e ignorar el trabajo pasado de otros o de nuestros colegas de otras áreas por las actuales restricciones o sesgos disciplinarios. Necesitamos el posmodernismo, tal como otras perspectivas teóricas, si queremos entender la complejidad de la vida.
ESTE ES MI APORTE A ESTE TEMA ATTE: ROSALIA ARUQUIPA QUINO

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